Archive for category Medicographia N°108

Guidelines in chronic venous disease: providing clinicians with better decision-making tools

Anthony J. COMEROTA
MD, FACS, FACC
University of Michigan
Michigan; Jobst Vascular Center
The Toledo Hospital
Toledo, Ohio, USA

Guidelines in chronic venous disease: providing clinicians with better decision-making tools

by A. J . Comerota,USA

Chronic venous disease (CVD) is the most prevalent vascular disorder in developed countries1,2 and it may be the single most common chronic disease overall. Therefore, standard descriptors of the disease—its location, presentation, etiology, pathophysiology, impact on patients, response to therapy, and cost—are crucial, if not mandatory. Reporting standards and guidelines for the above measures organize patient evaluation and treatment, standardize nomenclature, and offer tools to evaluate the severity, natural history, and response to treatment of the disease. Unfortunately, the reporting of outcomes of therapy for venous disease has lagged behind other disease categories.3 During the past several years, there has been growing interest in the development of guidelines for venous anatomy (nomenclature),4 the description of patient presentation,5 the severity of venous disease,6-8 and the outcome measures following therapy.9,10

Use of guidelines for disease description and measurement of treatment outcomes is the first step in the process of implementing evidence-based care. Evidencebased medicine has been defined as “the conscientious, explicit, and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients.”11

This article highlights areas of standardized nomenclature, patient presentation, severity of venous disease, and standardized and validated outcome measures following therapy. It is hoped that all physicians will incorporate these guidelines into their clinical care of patients with CVD.

Need for standard definitions

For many years, the description of patients with venous disease and measurement of outcomes were subjective and arbitrary. Ambiguity in clinical descriptors led to confusion and misunderstanding. Standardized nomenclature is the first step to developing clear, objective documentation and communication regarding patients, disease status, and outcome measures.

_ Anatomic nomenclature
Guidelines for venous disease must begin with a standard nomenclature regarding the anatomy of the venous system. Until 2002, the veins of the lower extremity were often incorrectly characterized, and physicians used numerous eponyms to refer to specific veins. Caggiati et al4 made an important contribution to the field when they proposed a standard international nomenclature for the veins of the low-er extremity. Examples of their contribution include precise definitions of perforating veins, which penetrate the muscular fascia to connect superficial veins to deep veins, and communicating veins, which connect veins within the same compartment.

A major misnomer that existed for decades was the term “superficial femoral vein,” referring to the major deep vein of the thigh that connects the popliteal vein to the common femoral vein. That vein is now appropriately termed the femoral vein. Noninvasive imaging has led to our increased understanding of the saphenous subcompartment and saphenous fascia. Standardization of the terms “great saphenous vein” and “small saphenous vein” has added greater clarity to the superficial venous nomenclature.

The saphenofemoral junction, previously a major point of contention, is now called the confluence of the superficial inguinal veins, which refers to that segment of the great saphenous vein extending from the inferior epigastric vein to its junction with the common femoral vein.

International nomenclature has discarded eponyms and renamed veins appropriately, according to proper anatomic terms, eg, by replacing the name “vein of Giacomini” with “intersaphenous vein.”

This international nomenclature consensus statement4 is an important reference that allows us to ensure that a standardized nomenclature is incorporated into all our communication regarding patient care, clinical studies, and reports of patient outcomes.

Standardizing investigations

Tools are necessary to build strong and enduring structures. With few exceptions, the better the tools available, the more rapidly the job is done and the more enduring the product. Investigative tools have been developed to describe, characterize, and monitor the outcome of venous disease. Perhaps the most important metric is patients’ view of how the disease has affected their life. Just as no single tool can build a large and durable building, no single tool fully meets the investigative needs in CVD.

It is appropriate to identify what is needed and then to choose the appropriate instrument. Instruments can be broadly categorized into discriminative and evaluative instruments. A discriminative instrument is one that clearly describes the patient (current status of venous disease) and is capable of identifying differences between patients, whereas evaluative instruments are designed to detect changes over time, either deterioration due to disease or improvement with treatment.12

Perhaps the best discriminative instrument available is the CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological) classification. The CEAP classification describes the clinical severity of a patient’s venous disease, its etiology, its anatomic location, and the patient’s underlying pathophysiology.5 Patients presenting with venous disease should be classified according to the CEAP classification.

One potential weakness of current discriminative instruments is our inability to identify and quantify venous obstruction. Since noninvasive evaluation of venous disease is now standard for most patients, we know that imaging methods understate the magnitude of venous luminal obstruction (short of showing venous occlusion), with the possible exception of intravascular ultrasound. Noninvasive physiological testing using maximal venous outflow techniques are notoriously insensitive at detecting venous obstruction13; much more work is required to identify a noninvasive method to more clearly delineate this element of venous pathophysiology.

Other deficiencies include our inadequate understanding of the effects of venous disease on the microcirculation and why microcirculatory dysfunction occurs in some patients and not in others. This likely explains why there are different clinical venous categories of CVD in patients with similar venous hemodynamics.14 It becomes evident that until we develop diagnostic techniques to assess these important end points, classification systems that include pathophysiology as part of their description will remain potentially inaccurate if not misleading.

A number of good evaluative instruments exist that can monitor changes in patients’ status over time and are responsive to disease progression or therapeutic intervention. Each instrument should be carefully studied to ensure that it is valid (capable of quantifying what it is intended to measure), reliable (produces consistent results when used repeatedly on stable subjects), and responsive (capable of detecting clinically important changes).12 Two of the better evaluative instruments are the Venous Clinical Severity Score (VCSS)6,15 and the Villalta scale.7,16 Other evaluative instruments focus on patients’ quality of life, arguably the most important outcome of all. Examples include the SF-36 (Short Form 36 [health survey]),17,18 VEINES-QOL (VEnous INsufficiency Epidemiological and economic Study–Quality Of Life),11 CIVIQ-20 (ChronIc Venous dIsease quality of life Questionnaire [20]),19 and Aberdeen questionnaires.20

Adjuncts to the VCSS are the Venous Segmental Disease Score (VSDS) and the Venous Disability Score (VDS).21 The VSDS is designed to anatomically localize venous disease and describe whether the identified segment has reflux or is obstructed. Points have been arbitrarily assigned for each segment. The VSDS has not yet been validated, and it is likely that further modification will be required after appropriate prospective clinical studies are performed.

The VDS is a 4-point scale (4 categories) of disability ranging from 0 (asymptomatic) to 3 (unable to carry out usual activities, even with compression and/or limb elevation). Like the VSDS, the VDS requires validation. However, in light of its broad categories and their limited number, the VDS is likely to be insensitive as an evaluative instrument and more appropriately used as a descriptive measure.

Guidelines and the treatment of CVD

Objective outcome measures and guidelines for the management of patients with venous disease are more important now than ever and will assume even greater importance in the future. Management of patients with CVD is rapidly evolving from open surgical procedures to endovascular techniques. In patients with the most complex forms of CVD, hybrid procedures that include both open and endovascular components are being performed.22 To assess whether a particular treatment is appropriate, reliable, standardized, and objective, evaluation instruments are required. These should be prospectively applied to all patients; that is, prior to treatment, patients should be objectively classified according to the CEAP classification and a validated quality-of-life instrument and a good evaluative instrument should be used. Following treatment at appropriate time intervals, evaluative and quality-of-life measures should be repeated. These objective measures can then be assessed and integrated into a cost analysis to determine the true value of a treatment for specific patient groups.

Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum

An excellent source of guidelines for the clinician to follow is the 3rd edition of the Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum, edited by Peter Gloviczki, MD.23 This is perhaps the best single volume of guidelines for the management of venous disease available today. The handbook, comprised of 65 chapters divided into seven sections, contains the latest information on epidemiology, basic science, and investigation of venous and lymphatic diseases, as well as modern venous imaging techniques. Both acute and chronic venous diseases are covered, and the increasing enthusiasm for minimally invasive and endovenous technology is appropriately addressed.

Perhaps the most important and enduring aspect of this volume is the addition to each chapter of evidence-based clinical guidelines regarding the evaluation and management of venous disease. Evidence scores are given to assist the reader in assessing the strength of the evidence and the grade of recommendation. In the final chapter, the volume culminates with a list of all the evidence-based guidelines of the American Venous Forum.

Summary

The important topics in Medicographia No.108 are addressed in a timely manner by an international collection of experts focusing on areas of venous disease in which they have a special interest and have made major contributions. The specific topics are important for all of us to recognize, as they will have practical implications for the care of patients with CVD as wemove forward. I recommend this issue of Medicographia to each of you and I am sure you will find it as valuable as I have. _

References
1. Task Force on Chronic Venous Disorders of the Leg. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an international task force. Phlebology. 1999;14(suppl 1):1-126.
2. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology. 2001;52(suppl 1):S5-S15.
3. Rutherford RB. Vascular surgery—comparing outcomes. J Vasc Surg. 1996; 23:5-17.
4. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg. 2002;36:416-422.
5. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40:1248- 1252.
6. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg. 2000;31:1307-1312.
7. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AW, Prins M, Prandoni P. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis. 1994;24:158a. Abstract.
8. Gillet JL, Perrin MR, Allaert FA. Clinical presentation and venous severity scoring of patients with extended deep axial venous reflux. J Vasc Surg. 2006;44: 588-594.
9. Kahn SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of postthrombotic syndrome on health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 2002;162: 1144-1148.
10. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008;6:1105-1112.
11. Kahn SR, Lamping DL, Ducruet T, et al. VEINES-QOL/Sym questionnaire was a reliable and valid disease-specific quality of lifemeasure for deep venous thrombosis. J Clin Epidemiol. 2006;59:1049-1056.
12. Guyatt G,Walter S, Norman G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chronic Dis. 1987;40:171-178.
13. Comerota AJ, Katz ML, Grossi RJ, et al. The comparative value of noninvasive testing for diagnosis and surveillance of deep vein thrombosis. J Vasc Surg. 1988;7:40-49.
14. Welkie JF, Comerota AJ, Katz ML, Aldridge SC, Kerr RP, White JV. Hemodynamic deterioration in chronic venous disease. J Vasc Surg. 1992;16:733-740.
15. Meissner MH, Natiello C, Nicholls SC. Performance characteristics of the venous clinical severity score. J Vasc Surg. 2002;36:889-895.
16. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009;7:884-888.
17. Ware JE Jr. The SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1. 2nd ed. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 2001.
18. Garratt AM, Ruta DA, Abdalla MI, Russell IT. Responsiveness of the SF-36 and a condition-specific measure of health for patients with varicose veins. Qual Life Res. 1996;5:223-234.
19. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the chronic venous disease quality of life questionnaire (CIVIQ-20). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:783-789.
20. Garratt AM, Macdonald LM, Ruta DA, Russell IT, Buckingham JK, Krukowski ZH. Towards measurement of outcome for patients with varicose veins. Qual Health Care. 1993;2:5-10.
21. Rutherford RB, Padberg FR, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous Outcomes Assessment. In: Gloviczki P, Yao JS, eds. Handbook of Venous Disorders. 2nd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2001:497-508.
22. Comerota AJ, Grewal NK, Thakur S, Assi Z. Endovenectomy of the common femoral vein and intraoperative iliac vein recanalization for chronic iliofemoral venous occlusion. J Vasc Surg. 2010;52:243-247.
23. Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders. 3rd ed. London, UK: Oxford University Press; 2009.

Keywords: guidelines; chronic venous disease; decision-making

Directives sur l’insuffisance veineuse chronique : fournir aux cliniciens de meilleurs outils de décision

par A. J . Comerota,États -Unis

L’ insuffisance veineuse chronique (IVC) est l’affection vasculaire la plus fréquente dans les pays développés1,2, et pourrait constituer la pathologie chronique individuelle la plus fréquemment rencontrée. Par conséquent, les descriptions standard de la maladie, qui comprennent la localisation, le tableau clinique, l’étiologie, la physiopathologie, l’impact sur les patients, la réponse au traitement et les coûts, sont essentielles, si ce n’est obligatoire. Les normes et les directives de notification des paramètres précédents organisent l’évaluation et le traitement des patients, standardisent la nomenclature et offrent des outils d’évaluation de la sévérité et de l’histoire naturelle de la maladie, ainsi que de la réponse au traitement. Malheureusement, l’expression des résultats thérapeutiques dans l’insuffisance veineuse est restée en retrait par rapport aux autres domaines pathologiques3. Au cours de ces dernières années, un intérêt croissant est né pour le développement de directives sur l’anatomie veineuse (nomenclature)4, la description du tableau clinique5, la sévérité de l’insuffisance veineuse6-8, et la mesure des résultats thérapeutiques9,10.

L’utilisation de directives pour la description de la maladie et la mesure des résultats thérapeutiques est le premier pas dans le processus de mise en oeuvre des soins factuels. La médecine factuelle est définie comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décision pour les soins prodigués aux patients11. » Cet article présente certains aspects d’une nomenclature standardisée, du tableau clinique, de la sévérité de l’insuffisance veineuse et des mesures standardisées et validées des résultats thérapeutiques. Il faut espérer que tous les médecins tiendront compte de ces directives dans les soins qu’ils prodigueront à leurs patients atteints d’IVC.

Nécessité de définitions standard

Depuis de nombreuses années, la description des symptômes de l’insuffisance veineuse et la mesure des résultats thérapeutiques étaient subjectives et arbitraires. L’ambiguïté des descriptions cliniques a conduit à la confusion et à l’incompréhension. Une nomenclature standardisée constitue la première étape pour développer une documentation et une communication claires et objectives sur les patients, le stade de la maladie et les critères d’évaluation.

_ Nomenclature anatomique
Les directives sur l’insuffisance veineuse doivent débuter par une nomenclature standard concernant l’anatomie du système veineux. Jusqu’en 2002, les veines des membres inférieurs ont été souvent caractérisées de manière incorrecte, et les mé- decins ont utilisé de nombreuses appellations éponymes pour désigner certaines veines spécifiques. Caggiati et al.4 ont apporté une contribution importante à ce domaine en proposant une nomenclature internationale standard pour les veines des membres inférieurs. Citons par exemple dans cette contribution des définitions précises des veines perforantes, qui pénètrent les aponévroses musculaires pour connecter les veines superficielles aux veines profondes, et les veines communicantes, qui connectent les veines appartenant au même compartiment.

L’un des principaux termes impropres utilisés depuis des décennies concernait la « veine fémorale superficielle », qui faisait référence à la principale veine profonde de la cuisse qui connecte la veine poplitée à la veine fémorale commune. Cette veine porte désormais l’appellation appropriée de veine fémorale. L’imagerie non invasive a permis d’améliorer notre connaissance du sous-compartiment saphène et de l’aponévrose saphène. La standardisation des termes « veine grande saphène » et « veine petite saphène » a apporté une plus grande clarté à la nomenclature des veines superficielles.

La jonction saphéno-fémorale, un point litigieux important auparavant, est désormais dénommée « confluence des veines inguinales superficielles », faisant ainsi référence au fait qu’un segment de la veine grande saphène s’étend de la veine épigastrique inférieure jusqu’à sa jonction avec la veine fémorale commune. La nomenclature internationale a éliminé les éponymes et a renommé les veines de façon appropriée, en leur donnant des termes anatomiques propres, par exemple en remplaçant le nom de « veine de Giacomini » par « veine intersaphène ».

Cette déclaration de consensus concernant une nomenclature internationale4 est une référence importante qui nous permet d’assurer qu’une nomenclature standardisée sera utilisée dans toutes nos communications concernant les soins aux patients, les études cliniques et les notifications de résultats thérapeutiques. Standardiser les investigations

Des outils sont nécessaires pour élaborer des structures fortes et durables. À quelques exceptions près, plus les outils sont efficaces, plus le travail est fait rapidement et plus le produit est durable.

Des outils d’investigation ont été développés pour décrire, caractériser et contrôler l’évolution de l’insuffisance veineuse. L’une des mesures peut-être la plus importante est l’opinion des patients concernant lamanière dont leurmaladie a affecté leur vie. Exactement de la même manière qu’un seul outil ne permet pas de construire un édifice important et durable, de même aucun outil isolé ne pourra répondre aux besoins d’investigation dans l’IVC.

Il convient d’identifier ce qui est nécessaire, puis de choisir l’instrument approprié. Les instruments peuvent être classés globalement en instruments de distinction et d’évaluation. Un instrument de distinction permettra de décrire clairement le patient (stade actuel de l’insuffisance veineuse) et d’identifier les différences entre les patients, tandis qu’un instrument d’évaluation sera conçu pour détecter des changements au cours du temps, ou une détérioration due à la maladie ou une amélioration apportée par le traitement12.

La classification CEAP (clinique – étiologique – anatomique – physiopathologique) peut être considérée comme le meilleur instrument de discrimination disponible. La classification CEAP décrit la sévérité clinique de l’insuffisance veineuse, son étiologie, sa localisation anatomique et les processus physiopathologiques sous-jacents chez le patient5. Tous les patients présentant une insuffisance veineuse devraient être classés avec la classification CEAP.

L’une des faiblesses potentielles des instruments actuels de distinction est notre incapacité à identifier et quantifier l’obstruction veineuse. Dans la mesure où l’évaluation non invasive de l’insuffisance veineuse est désormais la norme pour la plupart des patients, nous savons que les méthodes d’imagerie minimisent l’ampleur de l’obstruction luminale veineuse (réduction de l’importance de l’occlusion veineuse), à l’exception éventuelle de l’échographie intravasculaire. Il est également établi que les épreuves physiologiques invasives utilisant les techniques de débit veineux maximal ne sont pas sensibles à la détection de l’obstruction veineuse13; beaucoup d’efforts doivent encore être accomplis pour identifier une méthode non invasive permettant de définir clairement cet élément de la physiopathologie veineuse.

Les autres inconvénients comprennent notre mauvaise compréhension des effets de l’insuffisance veineuse sur la microcirculation, et les raisons de la survenue d’un dysfonctionnement microcirculatoire chez certains patients et non chez d’autres. Cela explique vraisemblablement pourquoi il existe différentes catégories cliniques d’IVC chez des patients présentant des caractéristiques hémodynamiques veineuses similaires14. Il est certain que, jusqu’à ce que nous développions des techniques diagnostiques permettant d’évaluer ces critères importants, les systèmes de classification incluant la physiopathologie dans leur description resteront potentiellement inexacts, si ce n’est trompeurs.

Un certain nombre d’instruments d’évaluation satisfaisants permettent actuellement de surveiller l’évolution de l’état des patients avec le temps, et sont sensibles à une progression de la maladie ou à une intervention thérapeutique. Chaque instrument doit être étudié avec attention pour s’assurer de sa validité (capacité de quantifier ce qu’il est supposé mesurer), fiable (produisant des résultats constants lorsqu’il est utilisé de façon répétée chez des sujets stables) et sensible (en mesure de détecter des changements cliniquement importants)12. Deux des meilleurs instruments d’évaluation sont le score de sévérité clinique de l’insuffisance veineuse (Venous Clinical Severity Score, VCSS)6,15 et l’échelle de Villalta7,16. D’autres instruments d’évaluation portent sur la qualité de vie du patient, qui peut être considérée comme le paramètre le plus important, par exemple : le questionnaire de santé SF-36 (Short Form 36)17,18, le questionnaire de l’étude épidémiologique et économique sur l’insuffisance veineuse – qualité de vie (VEnous INsufficiency Epidemiological and economic Study–Quality Of Life, VEINES-QOL)11, le questionnaire de qualité de vie dans l’insuffisance veineuse chronique (ChronIc Venous dIsease quality of life Questionnaire, CIVIQ-20 [20])19, et le questionnaire d’Aberdeen20.

Deux outils supplémentaires complètent le VCSS, le score segmentaire de l’insuffisance veineuse (Venous Segmental Disease Score, VSDS) et le score d’incapacité veineuse ( Venous Disability Score, VDS)21. Le VSDS est conçu pour localiser anatomiquement l’insuffisance veineuse et décrire si le segment identifié présente un reflux ou une obstruction. Des points ont été arbitrairement assignés à chaque segment. Le VSDS n’a pas encore été validé, et il est probable que certaines modifications seront nécessaires après la réalisation des études cliniques prospectives appropriées.

Le VDS est une échelle en 4 points (4 catégories) pour l’évaluation de l’incapacité, comprise entre 0 (asymptomatique) et 3 (incapable d’effectuer les activités usuelles, même avec une compression et/ou une élévation des membres). Comme le VSDS, le VDS nécessite une validation. Cependant, compte tenu de ses larges catégories et de leur nombre limité, le VDS ne sera probablement pas assez sensible comme instrument d’évaluation, et sera utilisé de façon plus appropriée comme mesure descriptive.

Directives et traitement de l’IVC

Des mesures objectives des résultats thérapeutiques et des directives pour la prise en charge des patients atteints d’insuffisance veineuse sont aujourd’hui plus importantes que jamais, et le seront encore davantage à l’avenir. La prise en charge des patients atteints d’IVC évolue rapidement des procédures chirurgicales ouvertes vers les techniques endovasculaires. Chez les patients souffrant de formes plus complexes d’IVC, des procédures hybrides comprenant des composantes ouvertes et endovasculaires sont actuellement réalisées22. Afin d’évaluer si un traitement particulier est approprié, fiable, standardisé et objectif, des instruments d’évaluation sont nécessaires. Ils devront être appliqués de façon prospective à tous les patients ; cela signifie qu’avant le traitement les patients devront être classés de manière objective selon la classification CEAP, et qu’un instrument de qualité de vie validé et un instrument d’évaluation satisfaisant devront être utilisés. Après le traitement, à intervalles déterminés, les mesures d’évaluation et de qualité de vie devront être répétées. Ces mesures objectives pourront ensuite être évaluées et intégrées dans une analyse coût-efficacité afin de déterminer la valeur réelle d’un traitement dans des groupes de patients spécifiques.

Manuel des troubles veineux : directives du forum américain sur l’insuffisance veineuse

Une excellente source de directives pour le clinicien se trouve dans la troisième édition du Manuel des troubles veineux : Directives du ForumAméricain sur l’insuffisance veineuse (Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum), de Peter Gloviczki, MD23. Il s’agit peut-être du meilleur ouvrage sur les directives relatives à la prise en charge de l’insuffisance veineuse disponible aujourd’hui. Le manuel, composé de 65 chapitres divisés en sept parties, contient les informations les plus récentes sur l’épidémiologie, les données scientifiques fondamentales et l’investigation des maladies veineuses et lymphatiques, et sur les techniques d’imagerie veineuse modernes. Les maladies veineuses aiguës et chroniques y sont traitées, et le livre rend compte de l’enthousiasme croissant suscité par les techniques mini-invasives et endoveineuses.

L’aspect le plus important et pérenne de ce manuel pourrait être l’ajout à chaque chapitre des directives cliniques factuelles concernant l’évaluation et la prise en charge de l’insuffisance veineuse. Les scores de preuves sont fournis pour aider le lecteur à évaluer le niveau de la preuve et la classe de recommandation. Dans son dernier chapitre, le livre présente une liste de l’ensemble des directives factuelles de l’American Venous Forum.

Résumé

Les sujets importants abordés dans le nº 108 de Medicographia sont traités à point nommé par un groupe international d’experts spécialisés dans le domaine de l’insuffisance veineuse, et auquel ils ont apporté des contributions majeures. Les sujets spécifiques sont particulièrement importants, car ils nous font comprendre qu’ils auront des applications pratiques dans les soins des patients atteints d’IVC à l’avenir. Je recommande fortement à chacun d’entre vous la lecture de ce numéro de Medicographia, et je suis persuadé qu’il suscitera pour vous autant d’intérêt qu’il en a fait naître chez moi. _