Editorial




Carl Erik MOGENSEN,MD, PhD
Medical Department M
Aarhus Sygehus and University of Aarhus
Aarhus, DENMARK

Looking at 25 years of star-studded achievements in diabetology

by C. E. Mogensen,Denmark

 

In diabetology, as in medicine generally, discoveries are rarely planned. Instead they often depend on research centers fostering a culture of active serendipity while engaged on more routine work. To cite Pasteur (and the Medicographia motto): “Chance favors only the prepared mind.” This editorial focuses on some of the discoveries that have changed the diabetes world. Although inevitably a personal account,1-3 it may prompt readers interested in the long and fascinating story of diabetes to refer to the comprehensive new book Diabetes. The Biography4 by Robert Tattersall, Professor of Metabolic Medicine at the University of Nottingham. One such prepared mind was that of the immunologist Dr Samuel Rahbar (born in 1929), who obtained his medical degree and PhD in pre-Revolutionary Tehran. A famous example of an unexpected discovery is the one he made of a “new” molecule in diabetes, HbA1c (glycated hemoglobin), a marker of long-term glycemic control.5 Studying rare variants of the hemoglobin molecule endemic in the Middle East, he came across a fast moving variant that, to his surprise, occurred only in patients with diabetes and often poor glycemic control. This “serendipitous discovery” (to use Dr Rahbar’s own words) opened up a new field in medical research. The use of HbA1c along with miniaturized blood glucose meters revolutionized the monitoring and self-care of diabetes. Many other discoveries in diabetology have been made in similar fashion. Unlike standard problem solving, unexpected findings of this type often create paradigm shifts.6

The natural history of diabetes comprises a more or less silent prodromal period followed by progressive deterioration of glucose tolerance to overt or even severe diabetes. Yet despite all the progress made in diabetes research and treatment, we are increasingly aware of gaps in our basic understanding of the disease, whether type 1 or type 2. It can thus be argued that our treatment is compensatory, trying to counteract hyperglycemia (related to insulin resistance and progressive loss of β-cell function). In the last 25 years, we have discovered that multifactorial intervention plays a key role in preventing cardiovascular and renal complications, meaning that more than glucose is involved. Antihypertensive and lipid-lowering treatment may sometimes be more important than glucose lowering, particularly as the latter can be difficult to implement effectively. We are also now intensifying care of patients with early complications such as microalbuminuria, and its associated abnormalities.

Until the results of two landmark diabetes trials—the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),7 planned by the Vanderbilt diabetologist Oscar Crofford (born in 1930), and the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),8 planned by Robert Turner (1938-1999) in Oxford, were published in 1994 and 1998, respectively—it was still uncertain whether glycemic control was really that important. Skeptics were always able to argue that they had seen patients with poor long-term glycemic control yet limited late-stage diabetic complications (without realizing the importance of other factors involved, such as the protective effect of low blood pressure).

In type 1 diabetic patients, DCCT demonstrated the longterm effect of glycemic control on diabetic complications. The prepublication results, which I vividly remember being announced at the American Diabetes Association meeting in Las Vegas in June 1993, were consistent with themeta-analysis published a month earlier by Wang et al in The Lancet.9 No less vivid a memory was the announcement 5 years later of the UKPDS data at the European Association for the Study of Diabetes (EASD) meeting in Barcelona.

The question of glycemia’s impact in type 2 diabetes became crucial after American UGDP (University Group Diabetes Program) data in the early 1970s suggested that glycemic control with sulfonylureas might even be harmful. In 1976, Robert Turner attended the debate at the International Diabetes Federation meeting in New Delhi and shortly thereafter planned the UKPDS. The investigators in Oxford still keep a small piece of paper on which he scribbled the very rough outlines of the UKPDS (the “UKPDS Museum”).

Some of us half-anticipated the results of UKPDS, in my case because I was writing an editorial on blood pressure–lowering for the British Medical Journal and clearly remember contributors’ general awareness that glycemic control was likely to be important in preventing microvascular disease. We were less sure about the relationship with macrovascular disease, but a 10-year follow-up in the New England Journal of Medicine showed a positive “legacy” effect in UKPDS. It soon became apparent that blood pressure–lowering was also crucial (high blood pressure and high blood glucose being “bad companions”). The combination of glycemic control and optimized blood pressure–lowering came to be seen as a key strategy, helping to delay progression to end-stage renal disease (ESRD). These results were later confirmed by Hans-Henrik Parving from the Steno Diabetes Center in Denmark,10 and Ed Lewis at Vanderbilt using an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor.11 Further confirmation came from the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) study, published in 1994, the primary results of which show a protective effect derived from low blood pressure rather than a low protein diet.

The next relevant megatrial, published in 2007, was ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation),12 a kind of continuation of UKPDS in that it included patients diagnosed some 8 years previously, in contrast to the newly diagnosed patients of UKPDS. ADVANCE confirmed the benefit of combining glycemic and blood pressure control. It found no lower limit to the values of either parameter in conferring benefit, in sharp contrast to the ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes) and VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) studies.

This was probably because of the more specific effect of perindopril/ indapamide and gliclazide MR in comparison to that of metformin and rosiglitazone, respectively, which were used in the other two trials. In an interesting, but controversial, study by Currie et al published in The Lancet in 2010,13 longest survival time was associated with intermediate HbA1c values around 7.5%, while high and low values were associated with shorter survival times. However, a variety of treatment strategies were used in this retrospective cohort study, in contrast to the controlled clinical trial conditions of ADVANCE, which found no lower limit. The once-daily medication used in ADVANCE was also extremely important for compliance (“Drugs don’t work in patients who don’t take them,” to cite ex-US Surgeon General C. Everett Koop [1916-]).

The therapeutic armamentarium against type 2 diabetes was complemented a decade ago by the introduction of a new class of insulin sensitizer, thiazolidinediones. One of these, troglitazone, was soon withdrawn because of severe liver toxicity. In September 2010, the European Medicines Agency recommended that rosiglitazone be suspended. Pioglitazone is still available, but doubts remain as to its cardiovascular safety and other side effects (edema, weight gain).

Insulin is clearly the cornerstone of type 1 diabetes treatment, but it is also increasingly being used in type 2 diabetes, especially since UKPDS datamade optimal glycemic control essen- tial. Conventionally, this is best achieved by frequent injection or insulin pump (inhaled insulin has proven a major and very expensive failure, to be ranked alongside the concepts of aldose reductase inhibition and the inhibition of advanced glycation end product formation in preventing complications). Insulin analogs, rapid-acting insulin, and intermediate-acting (eg, NPH [neutral protamine Hagedorn]) insulin are now widely used. The long-acting analogs, insulin detemir and insulin glargine, are also popular, particularly in Europe.

It is not always easy to document better glycemic control than that obtained with NPH insulin, let alone differences in long-term complications. All the same, patients appreciate the new analogs and their 24-hour glucose curves are likely to be smoother and more stable.

The development of analogs is a sign of positive progress, but we must not forget that progress should be made conscientiously. The old dictum, “Don’t change basic clinical strategy on the strength of a single study,” is valid in diabetes, too.

In 2001, Greet Van den Berghe and her colleagues in Louvain proposed using insulin to fully normalize blood glucose in intensive care patients.14 Many centers implemented this approach before awaiting confirmation fromfurther trials. In 2009, the NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation– Survival Using Glucose Algorithm Regulation) study conducted in over 6000 randomized patients in Australia, New Zealand, and North America reached a diametrically opposite conclusion.15

The important predictive role of microalbuminuria was documented both in type 1 and type 2 diabetes in 1982 and 1984, respectively. It has since featured as a major risk marker in many studies, including the PREMIER (PREterax in albuMInuria rEgRession) study,16 which used the same antihypertensive agents (perindopril and indapamide) as ADVANCE. Although blockade of the renin-angiotensin system has been a key feature in most studies, it is clear that blood pressure lowering per se is crucial. Giuseppe Remuzzi (1949-) in Bergamo has been instrumental in demonstrating the contribution of ACE inhibition in incipient nephropathy, whether diabetic or nondiabetic.17 ADVANCE showed the benefit of perindopril/ indapamide at all stages of chronic kidney disease. Improved glycemic control with gliclazide MR had a similarly positive impact on microalbuminuria. As discussed in detail by John Chalmers in this issue of Medicographia, the combined effect of blood pressure and blood glucose control is even more impressive and should help to further reduce the ever increasing burden of vascular complications in type 2 diabetes. This remains the biggest challenge of the new century.

I can’t end this editorial without highlighting the most serious and costly complication in diabetes, namely ESRD. Around 2 million people worldwide are on dialysis, mainly in the USA, Japan, and Germany, and the US government spends $24 billion a year on this treatment. The majority of recipients are diabetics, mostly type 2. In the US, dialysis is free to those who need it under the Medicare ESRD program. Better control of blood glucose and blood pressure are key to reducing these alarming figures.

References
1. Mogensen CE. Mistakes, misunderstandings and controversies in diabetes: A review and a personal account. J Diabetes Investig. 2010;1:97-100.
2. Mogensen CE, ed. Pharmacotherapy of Diabetes: New Developments. New York, NY: Springer US; 2007.
3. Savona-Ventura C, Mogensen CE, eds. History of Diabetes Mellitus. Paris, France: Elsevier Masson; 2009.
4. Tattersall R. Diabetes. The Biography. Oxford, UK: Oxford University Press; 2009.
5. Rahbar S. An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics. Clin Chim Acta. 1968;22:296-298.
6. Mogensen CE. Twelve shifting paradigms in diabetic renal disease and hypertension. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82(suppl 1):S2-S9.
7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329: 977-986.
8. Turner RC, Millns H, Neil HA, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS:23). BMJ. 1998;316:823-828.
9. Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type I diabetes. Lancet. 1993;341:1306- 1309.
10. Parving HH, Tarnow L, Rossing P. Renal protection in diabetes—an emerging role for calcium antagonists. Cardiology. 1997;88:56-62.
11. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting- enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462.
12. Patel A; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829-840.
13. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010;375:481- 489.
14. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.
15. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.
16. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S, et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: Preterax in albuminuria regression: PREMIER. Hypertension. 2003;41:1063-1071.
17. Kirby T. Giuseppe Remuzzi—a pioneer in nephrology. Lancet. 2010;375:1245.

Retour sur 25 ans d’avancées prestigieuses en diabétologie

par C. E. Mogensen,Danemark

 

En diabétologie, et d’une manière générale en médecine, les découvertes sont rarement planifiées. En revanche, elles dépendent souvent de centres de recherche ayant adopté une culture du « découverte fortuite » active dans le cadre de leurs activités plus routinières. Pour citer Pasteur (et la devise de Medicographia) : « La chance ne sourit qu’aux esprits bien préparés ». Cet éditorial concerne certaines des découvertes qui ont changé le monde de la diabétologie. Bien que l’angle de vue ne puisse être que personnel1-3, il pourra néanmoins inciter les lecteurs intéressés par la longue et fascinante histoire du diabète à se reporter au nouvel ouvrage remarquablement documenté du docteur Robert Tattersall, professeur de médecine métabolique à l’Université de Nottingham, intitulé Diabetes. The Biography4 (Biographie du diabète). (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)7, programmée par le diabétologue Oscar Crofford (né en 1930) de l’Université Vanderbilt, et l’Étude britannique prospective sur le diabète (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)8, programmée par Robert Turner (1938-1999) à Oxford, respectivement en 1994 et en 1998 — il n’avait pas été clairement établi que le contrôle glycémique était réellement important. Les sceptiques affirmaient toujours qu’ils avaient observé des patients dont le contrôle glycémique à long terme était médiocre, et qui ne présentaient que des complications diabétiques limitées au stade terminal (sans se rendre compte de l’importance des autres facteurs, par exemple l’effet protecteur d’une pression artérielle basse). (American Diabetes Association) à Las Vegas en juin 1993, concordaient avec ceux de la méta-analyse publiée le mois précédent par Wang et al. dans la revue The Lancet9. Le souvenir de l’annonce, 5 ans plus tard, des données de l’étude UKPDS, lors du congrès de l’Association européenne pour l’étude du diabète (European Association for the Study of Diabetes, EASD) qui s’est déroulé à Barcelone, n’est pas moins vivace. (University Group Diabetes Program, UGDP), qui ont suggéré que le contrôle glycémique par des sulfamides hypoglycémiants pouvait même être nocif. En 1976, Robert Turner s’est rendu au débat du congrès de la Fédération internationale du diabète (International Diabetes Federation) à New Delhi, et a programmé l’étude UKPDS peu de temps après. Les investigateurs d’Oxford gardaient toujours un petit morceau de papier sur lequel Turner griffonnait les grandes lignes de l’étude UKPDS (le « Musée UKPDS »). British Medical Journal, et que je me souviens bien de la prise de conscience générale des rédacteurs reconnaissant tous l’importance probable du contrôle glycémique dans la prévention de la maladie microvasculaire. Nous n’étions pas aussi assurés de sa relation avec la maladie macrovasculaire, mais un suivi de 10 ans publié dans le New England Journal of Medicine a démontré l’effet pérenne positif de l’étude UKPDS. Il est rapidement apparu que l’abaissement de la pression artérielle jouait également un rôle essentiel (l’hypertension et l’hyperglycémie ne faisant pas « bon ménage »). L’association d’un contrôle glycémique et d’une diminution optimale de la pression artérielle est apparue comme une stratégie centrale, contribuant à retarder la progression de l’insuffisance rénale terminale (IRT). Ces résultats ont été confirmés ultérieurement par Hans-Henrik Parving du Steno Diabetes Center au Danemark10, et Ed Lewis de l’Université Vanderbilt en utilisant un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)11. D’autres confirmations sont venues de l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, Modification de l’alimentation dans l’insuffisance rénale), publiée en 1994, dont les principaux résultats montrent un effet protecteur de la diminution de la pression artérielle, plutôt que d’un régime hypoprotéiné. (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation, Action sur le diabète et les maladies vasculaires : évaluation contrôlée de Preterax et de Diamicron à libération modifiée), publiée en 200712, a constitué une sorte de poursuite de l’étude UKPDS dans la mesure où elle a inclus des patients dont le diagnostic avait été posé quelque 8 ans auparavant, contrairement aux patients de l’étude UKPDS atteints de diabète nouvellement diagnostiqué. L’étude ADVANCE a confirmé le bénéfice d’associer le contrôle de la glycémie et celui de la pression artérielle. Elle n’a établi aucune limite inférieure aux valeurs des deux paramètres permettant d’apporter ce bénéfice, en contradiction nette avec les études ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes, Action pour le contrôle des risques cardio-vasculaires dans le diabète) et VADT (Veterans Administration Diabetes Trial, Étude sur le diabète du ministère des anciens combattants). Cela est probablement dû aux effets plus spécifiques de l’association périndopril / indapamide et du gliclazide à libération modifiée par rapport à ceux, respectivement, de la metformine et de la rosiglitazone, qui ont été utilisées dans les deux autres études. Dans une étude intéressante, mais controversée, menée par Curie et al. publiée dans la revue The Lancet en 201013, les durées de survie les plus longues ont été associées à des valeurs intermédiaires de l’HbA1c d’environ 7,5 %, tandis que les valeurs élevées et faibles ont été associées à des survies plus courtes. Cependant, différentes stratégies thérapeutiques ont été utilisées dans cette étude de cohorte rétrospective, contrairement aux conditions contrôlées de l’étude ADVANCE, qui n’avait établi aucune limite. L’administration du médicament une fois par jour au cours de l’étude ADVANCE a également été extrêmement importante pour l’observance du traitement (« Les médicaments ne sont pas actifs si les patients ne les prennent pas », pour citer l’ancien chef du service fédéral de la santé publique C. Everett Koop [1916-]). [neutral protamine Hagedorn]) sont désormais largement utilisés. Les analogues de longue durée d’action, l’insuline détémir et l’insuline glargine, sont également très employés, en particulier en Europe. Il n’est pas toujours facile d’obtenir un meilleur contrôle glycémique que celui obtenu avec l’insuline NPH, sans parler des différences observées dans les complications à long terme. Néanmoins, les patients apprécient les nouveaux analogues et leurs courbes glycémiques sur 24 heures sont généralement plus lisses et plus stables. (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation, Normoglycémie dans l’évaluation des soins intensifs – survie avec un algorithme de régulation de la glycémie) réalisée chez plus de 6 000 patients randomisés en Australie, en Nouvelle-Zélande et en Amérique du Nord est parvenue à une conclusion radicalement opposée15.

Le Dr Samuel Rahbar, immunologiste, (né en 1929), qui a obtenu son diplôme et son doctorat de médecine dans le Téhéran prérévolutionnaire, était sans conteste un esprit « bien préparé ». Un exemple célèbre d’une découverte inattendue est celle qu’il a faite d’une « nouvelle » molécule dans le diabète, l’hémoglobine glyquée (HbA1c), un marqueur du contrôle glycémique à long terme5. En étudiant des variantes rares de la molécule d’hémoglobine endémiques au Moyen-Orient, il a mis en évidence une variante à évolution rapide qui, à sa surprise, n’était présente que chez les patients diabétiques, et en particulier ceux présentant souvent un mauvais contrôle glycémique. Cette « découverte fortuite » (selon les propres termes du docteur Rahbar) a ouvert un nouveau champ de recherche médicale. L’utilisation de l’HbA1c, avec les lecteurs de glycémie miniaturisés, a révolutionné le contrôle et l’autosurveillance du diabète. De nombreuses autres découvertes ont été effectuées de la même manière en diabétologie. Contrairement aux procédures standard de résolution des problèmes, les découvertes inattendues de ce type ont souvent créé des changements de modèle6.

L’histoire naturelle du diabète comporte une période prodromique plus ou moins silencieuse, suivie par une détérioration progressive de la tolérance au glucose qui aboutit à un diabète patent, voire sévère. Jusqu’à présent, malgré tous les progrès accomplis dans la recherche et le traitement du diabète, nous avons pris conscience de l’étendue de nos lacunes dans la compréhension de base de cette maladie, qu’elle soit de type 1 ou 2. Les traitements peuvent ainsi être considérés comme seulement compensateurs, dans la mesure où ils ne visent qu’à corriger l’hyperglycémie (liée à une résistance à l’insuline ou à une perte progressive de la fonction des cellules β). Ces 25 dernières années, nous avons découvert qu’une intervention multifactorielle jouait un rôle essentiel dans la prévention des complications cardio- vasculaires et rénales, nous apprenant ainsi que cette maladie ne concerne pas seulement le glucose. Un traitement antihypertenseur et hypolipémiant peut parfois s’avérer plus important que l’abaissement de la glycémie, en particulier parce que celui-ci peut être difficile à mettre en oeuvre efficacement. En outre, nous intensifions désormais les soins des patients ayant des complications précoces, par exemple une microalbuminurie et ses altérations associées. Jusqu’à la publication des résultats de deux études majeures sur le diabète — l’Étude sur le contrôle et les complications du diabète

Chez les patients atteints de diabète de type 1, l’étude DCCT a mis en évidence les effets à long terme du contrôle glycémique sur les complications diabétiques. Les résultats annoncés avant leur publication, dont la présentation reste vivante à mon esprit lors du congrès de l’Association américaine du diabète

La question de l’impact de la glycémie sur le diabète de type 2 est devenue cruciale après la présentation au début des années 1970 des données du Programme américain sur le diabète d’un groupe d’universités

Certains d’entre nous avaient partiellement anticipé les résultats de l’étude UKPDS, dans mon cas parce que j’écrivais un éditorial sur la réduction de la pression artérielle pour le

L’étude de très grande échelle ADVANCE

L’arsenal thérapeutique contre le diabète de type 2 a été complété depuis une décennie par une nouvelle classe d’agents sensibilisants à l’insuline, les thiazolidinediones. L’une de celles-ci, la troglitazone, a rapidement été retirée à cause d’une toxicité hépatique sévère, mais au moins deux médicaments sont restés commercialisés, la rosiglitazone et la pioglitazone. Néanmoins, des doutes persistent quant à leur sécurité d’emploi cardio-vasculaire et à leurs autres effets indésirables (oedème, prise de poids).

L’insuline est assurément la pierre angulaire du traitement du diabète de type 1, mais elle est également de plus en plus souvent utilisée dans le diabète de type 2, en particulier depuis que les données de l’étude UKPDS ont souligné l’importance d’un contrôle glycémique optimal, obtenu par convention, par de fréquentes injections ou l’utilisation d’une pompe à insuline permettent d’obtenir au mieux ces résultats (l’insuline inhalée s’étant avérée un échec majeur et extrêmement coûteux, à classer avec les concepts d’inhibition de l’aldose réductase et d’inhibition de la formation de produits finaux de glycosylation avancée dans la prévention des complications). Les analogues de l’insuline, les insulines d’action rapide et les insulines d’action intermédiaire (par exemple l’insuline NPH

Le développement des analogues est un signe de progrès positif, mais nous ne devons pas oublier que ces avancées doivent être mises en oeuvre avec prudence. Le vieux dicton : « Ne changez pas la stratégie clinique de base sur la foi d’une seule étude », est valable pour le diabète également. En 2001, Greet Van den Berghe et al. à Louvain ont proposé d’utiliser l’insuline pour normaliser la glycémie chez des patients en soins intensifs14. De nombreux centres ont mis en oeuvre cette approche avant d’attendre leur confirmation par des études complémentaires. En 2009, l’étude NICE-SUGAR

Le rôle prédictif important de la microalbuminurie a été démontré à la fois dans le diabète de type 1 et de type 2, respectivement en 1982 et en 1984. Elle constitue depuis un marqueur de risque majeur dans de nombreux essais cliniques, notamment l’étude PREMIER (PREterax in albuMInuria rEgRession, Preterax dans la régression de l’albuminurie)16, qui a utilisé les mêmes antihypertenseurs (périndopril et indapamide) que l’étude ADVANCE. Bien que le blocage du système rénine-angiotensine ait été une caractéristique importante dans la plupart des études, il apparaît clairement que l’abaissement de la pression artérielle est en soi un élément fondamental. L’intervention de Giuseppe Remuzzi (1949-) à Bergame a été déterminante pour démontrer la contribution des IEC en cas de néphropathie débutante, qu’elle soit d’origine diabétique ou non17. L’étude ADVANCE a démontré le bénéfice de l’association périndopril / indapamide à tous les stades de l’insuffisance rénale chronique. L’amélioration du contrôle glycémique avec le gliclazide à libération modifiée a exercé un impact positif similaire sur la microalbuminurie. Comme l’expose en détail John Chalmers dans ce numéro de Medicographia, l’effet combiné de l’abaissement de la pression artérielle et du contrôle glycémique est même plus probant encore, et devrait permettre de réduire encore davantage la charge toujours croissante des complications vasculaires dans le diabète de type 2. Cet objectif reste le principal défi à relever au cours du siècle à venir.

Je ne terminerai pas cet éditorial sans insister sur la complication la plus grave et la plus coûteuse du diabète, c’est-à-dire l’insuffisance rénale terminale (IRT). Environ 2 millions de personnes à travers le monde sont dialysés, principalement aux États-Unis, au Japon et en Allemagne, et le gouvernement américain dépense 24 milliards de dollars par an pour ce traitement. La majorité des bénéficiaires sont diabétiques, principalement de type 2. Aux États-Unis, la dialyse est gratuite dans le cadre du programme Medicare ESRD. Un meilleur contrôle de la glycémie et de la pression artérielle est une stratégie essentielle pour la réduction de ces chiffres alarmants. _