Editorial N° 119






Jean-Yves REGINSTER MD
MD, PhD
President, European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)
Co-Founder and Board Member International Osteoporosis Foundation (IOF)
Department of Public Health and Health Economics University of Liège
Liège, BELGIUM

Don’t drop the guard: osteoporosis is still a fatal disease!


by J. Y. Regins ter, Belgium



This editorial highlights the recent report prepared by Hernlund et al in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA). In 1984, the World Health Organization (WHO) issued a report on fracture risk assessment and screening for postmenopausal osteoporosis. It also provided diagnostic criteria for osteoporosis based on the measurement of bone mineral density (BMD) and recognized osteoporosis as an established and well-defined disease affecting more than 75 million people in the United States, Europe, and Japan.

More than 8.9 million fractures occur annually worldwide due to osteoporosis. Moreover, because of changes in population demography, the number of men and women with osteoporosis will increase by 23% between 2010 and 2025, and the number of fractures by 28%. The most common osteoporotic fractures are those at the hip, spine, forearm, and humerus but many other fractures after the age of 50 years are related, at least in part, to low BMD and should be regarded as osteoporotic. These include fractures of the ribs, tibia, pelvis and other femoral fractures. However, when we talk about osteoporosis, most people think about hip fractures, the most well known and most debilitating fractures linked to the disease. As a consequence, incidence rates of hip fractures are available for most countries, at least in the EU, whereas information on country-specific incidence rates of forearm fractures, clinical vertebral fractures, and other osteoporotic fractures are scarce. However, these fractures are at least as important as hip fractures as they are generally the first sign of osteoporosis and mark the beginning of the fracture cascade. Indeed, it has been shown that a wrist fracture doubles the risk of vertebral fracture, which itself increases the risk of hip fracture 5-fold.

In 2010 in the EU, the number of new fractures was estimated at 3.5 million, comprising approximately 620 000 hip fractures, 520 000 vertebral fractures, 560 000 forearm fractures and 1 800 000 other fractures (ie, pelvis, rib, humerus, tibia, fibula, clavicle, scapula, sternum, and other femoral fractures). This corresponds to 9556 new fractures per day (390 per hour). Due to the 4:1 women-to-men ratio in those affected by osteoporosis, around two-thirds of all these incident fractures occurred in women.

Approximately 20% of individuals suffering a fracture will require long-term care due to decreased mobility, and it is estimated that only 40% of those individuals will regain their before-fracture level of independence. Moreover, 20% of patients who suffer a hip fracture will die in the following 6 months. Additional data on osteoporosis-related deaths have shown that in the EU the number of deaths causally related to fractures was estimated at 43 000. In women, approximately 50% of these deaths were related to hip fractures, 28% to clinical vertebral fractures, and 22% to other fractures. In men, the corresponding proportions were 47%, 39%, and 14%, respectively.

The cost of osteoporosis, including pharmacological intervention, is very high with an annual cost estimated at €32 billion per year in the EU, and €20 billion per year in the US. Costs of treating incident fractures represented 66% of this cost, while pharmacological prevention represented 5%, and long-term fracture care 29%. Excluding the cost of pharmacological prevention, hip fractures remain the most expensive with 54% of the costs, while “other fractures” represent 39%, and vertebral and forearm fractures represent 5% and 1%, respectively. Moreover, the older the population gets, the more the economic weight of the disease will increase. This is especially true for Asia, South America, or the Middle East.

For fractured osteoporotic patients and their families, the impact on quality of life can be devastating and the psychological impact severe. A life of chronic pain and reduced mobility can lead to loss of independence, social restrictions and isolation, as well as depression and loss of self-esteem. The burden of osteoporosis can also be measured from a health point of view by measuring the number of quality-adjusted life years (QALYs) lost. The QALY is a multi-dimensional outcome measure frequently employed in health economic analysis that incorporates both the quality (health-related) and quantity (length) of life. QALYs are derived by multiplying the duration of life (years) with a health utility index ranging from 0 (death) to 1 (perfect health). For example, a person who lives for 5 years with a health utility index of 0.8 would accrue 4 QALYs during those 5 years.

In the EU in 2010, the total health burden—measured in terms of lost QALYs—was estimated at 1 180 000 QALYs. Twice as many QALYs were lost in women compared with men. Moreover, the majority of the QALYs lost were a consequence of prior fractures. This is another strong argument in favor of increasing the management of osteoporosis after a first fracture. In the EU, the annual number of fractures will rise from 3.5 million in 2010 to 4.5 million in 2025, which corresponds to an increase of 28%. Hence, the number of QALYs lost annually due to fractures will increase from 1.2 million in 2010 to 1.4 million in 2025, corresponding to an increase of 20%, and the total cost including values of QALYs lost will rise by 22%.

The treatment uptake of osteoporosis drugs has increased considerably during the last decade, although uptake of individual treatments differs between regions. Globally, however, the proportion of treated patients has decreased, suggesting a decreased interest for the disease and its consequences. Hence, there is still a too large gap between the number of men (59%) and women (57%) that are being treated compared with the proportion of the population that could be considered eligible for treatment based on their fracture risk. As mentioned above, a wrist fracture multiplies by 2 the risk of vertebral fracture, which itself multiplies by 5 the risk of hip fracture; as the risk of these new fractures remains elevated for at least 10 years, it should be mandatory to increase secondary prevention.

Conclusion

Although the management of osteoporosis has dramatically improved over the last decade, osteoporosis will continue to be a growing burden as the population keeps getting older, all the more so as the fastest-growing segment of the population is the over-80-year-olds.

Due to the major increase in the risk of subsequent fractures among patients who have had a first osteoporotic fracture, it is of prime importance to concentrate on the early diagnosis of osteoporosis, on the identification of incident vertebral fractures, and on providing osteoporotic patients—and especially those at high risk of incident fractures—with appropriate management. Key elements of any strategy must also include a better implementation of national guidelines, the establishment of facture liaison services to identify high-risk patients, and a better adherence to treatment to improve the cost/effectiveness of treatments. ■

Reference

E. Hernlund, A. Svedbom, M. Ivergård, et al. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporosis. 2013;8:136.



Keywords: cost; fracture; health burden; osteoporosis; quality-adjusted life year
L’ostéoporose demeure


L’ostéoporose demeure une maladie fatale : la vigilance reste de mise


par J. Y. Reginster, Belgique



Cet éditorial met en avant le récent rapport élaboré par Hernlund et al en collaboration avec la Fondation Internationale Contre l’Ostéoporose (IOF) et la Fédération Européenne des Associations et Industries pharmaceutiques (EFPIA). En 1984, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié un rapport portant sur l’évaluation du risque de fracture et le dépistage de l’ostéoporose post-ménopausique. Ce rapport fournissait également des critères pour le diagnostic de l’ostéoporose en se basant sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) et reconnaissait l’ostéoporose comme une maladie établie et bien définie touchant plus de 75millions de personnes aux États-Unis, en Europe et au Japon.

On dénombre plus de 8,9 millions de fractures dues à l’ostéoporose chaque année dans le monde. Par ailleurs, en raison de l’évolution démographique de la population, le nombre d’hommes et de femmes souffrant d’ostéoporose augmentera de 23 % entre 2010 et 2025, et le nombre de fractures, de 28 %. Les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes sont celles de la hanche, de la colonne vertébrale, de l’avant-bras et de l’humérus, mais de nombreuses autres fractures survenant après 50 ans sont associées, du moins en partie, à une faible DMO et doivent être considérées comme ostéoporotiques. Il s’agit notamment des fractures des côtes, du tibia, du bassin et d’autres fractures fémorales. Cependant, lorsque l’on parle d’ostéoporose, on pense généralement aux fractures de la hanche, qui sont les fractures les plus connues et invalidantes associées à cette maladie. De ce fait, les taux d’incidence des fractures de la hanche sont disponibles dans la plupart des pays, du moins en Europe, alors qu’il n’existe que peu d’informations sur les taux d’incidence spécifiques à chaque pays des fractures de l’avant-bras, des fractures cliniques vertébrales et des autres fractures ostéoporotiques. Pourtant, ces fractures sont au moins tout aussi importantes que les fractures de la hanche puisqu’elles constituent généralement la première manifestation de l’ostéoporose, et marquent le début de la cascade fracturaire. Il a en effet été prouvé qu’une fracture du poignet multiplie par 2 le risque de fracture vertébrale, qui elle-même multiplie par 5 le risque de fracture de la hanche.

En 2010 dans l’Union Européenne, le nombre de nouvelles fractures a été estimé à 3,5 millions, dont environ 620 000 fractures de la hanche, 520 000 fractures vertébrales, 560 000 fractures de l’avant-bras et 1 800 000 autres fractures (à savoir, bassin, côtes, humérus, tibia, péroné, clavicule, omoplate, sternum et autres fractures fémorales). Cela représente 9 556 nouvelles fractures par jour (390 par heure). En raison d’un ratio femme/homme de 4:1 chez les personnes souffrant d’ostéoporose, environ deux tiers de l’ensemble de ces fractures incidentes ont concerné des femmes.

Environ 20 % des individus souffrant d’une fracture auront besoin de traitements de longue durée en raison d’une mobilité réduite, et on estime que 40 % seulement de ces individus récupéreront le niveau d’indépendance dont ils bénéficiaient avant la fracture. Par ailleurs, 20 % des patients présentant une fracture de la hanche décéderont dans les 6 mois qui suivent. Des données complémentaires sur les décès associés à l’ostéoporose ont montré que dans l’UE, le nombre de décès liés à ces fractures était estimé à 43 000. Chez les femmes, environ 50 % de ces décès étaient associés à des fractures de la hanche, 28 % à des fractures vertébrales cliniques et 22 % à d’autres fractures. Chez les hommes, les proportions correspondantes étaient de 47 %, 39 % et 14 %, respectivement.

Le coût de l’ostéoporose, y compris son traitement pharmacologique, est très élevé, avec un coût annuel estimé à 32 milliards d’euros par an dans l’UE et 20 milliards d’euros par an aux États-Unis. Les dépenses liées au traitement des fractures incidentes représentent 66 % de ce coût, alors que la prévention pharmacologique en représente 5 % et les traitements de longue durée associés aux fractures, 29 %.

En dehors des dépenses liées à la prévention pharmacologique, les fractures de la hanche demeurent les fractures les plus onéreuses puisqu’elles représentent 54 % des coûts, alors que les « autres fractures » y contribuent à hauteur de 39 % et les fractures vertébrales et de l’avant-bras représentent 5 % et 1 % des coûts, respectivement. Par ailleurs, plus la population ira en vieillissant, plus lourd sera le poids économique de la maladie. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne l’Asie, l’Amérique du Sud ou le Moyen-Orient.

Pour les patients souffrant de fractures ostéoporotiques et leurs familles, l’impact sur la qualité de vie peut être dévastateur et l’impact psychologique, grave. Les douleurs chroniques et la mobilité réduite qui sont le lot quotidien de ces patients peuvent conduire à une perte d’indépendance, à des restrictions sociales et à un isolement, ainsi qu’à une dépression et à une perte d’estime de soi. Le fardeau de l’ostéoporose peut également être évalué du point de vue de la santé en mesurant le nombre d’années de vie ajustées sur la qualité (QALY) perdues. Ce paramètre multi-dimensionel est fréquemment employé pour les analyses économiques de santé et intègre la qualité de vie (liée à la santé) et sa quantité (durée). Les QALY sont obtenues en multipliant la durée de vie (années) par un indice de l’état de santé allant de 0 (décès) à 1 (parfaite santé). Par exemple, une personne qui vit pendant 5 ans avec un indice d’état de santé de 0,8 cumulerait 4 QALY pendant ces 5 ans. Dans l’UE, en 2010, le fardeau sanitaire total, a été estimé à 1180 000 QALY perdues. Pour les femmes, la perte en QALY était deux fois plus élevée que chez les hommes. Par ailleurs, la majorité des QALY perdues étaient la conséquence de fractures antérieures. Il s’agit là d’un autre argument de poids en faveur d’une meilleure prise en charge de l’ostéoporose après une première fracture. Dans l’UE, le nombre annuel de fractures passera de 3,5 millions en 2010 à 4,5 millions en 2025, soit une augmentation de 28 %. Ainsi, le nombre de QALY perdues chaque année pour cause de fractures passera de 1,2 million en 2010 à 1,4 million en 2025, soit une hausse de 20 %, et le coût total incluant les valeurs des QALY perdues augmentera de 22 %.

L’utilisation de médicaments pour traiter l’ostéoporose a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, bien qu’il existe des variations en fonction des régions. Cependant, la proportion des patients traités a globalement diminué, ce qui suggère une perte d’intérêt pour la maladie et ses conséquences. Ainsi, on constate encore une trop grande différence entre le nombre d’hommes (59 %) et de femmes (57 %) recevant un traitement par rapport à la population théoriquement éligible à un traitement sur la base de son risque de fracture. Comme indiqué plus haut, une fracture du poignet multiplie par 2 le risque de fracture vertébrale, qui elle-même multiplie par 5 le risque de fracture de la hanche ; le risque de ces nouvelles fractures demeurant élevé pendant au moins 10 ans, une amélioration de la prévention secondaire est indispensable.

Conclusion

Bien que la prise en charge de l’ostéoporose ait été considérablement améliorée au cours de la dernière décennie, l’ostéoporose continuera d’être un fardeau croissant puisque la population ne cesse de vieillir, d’autant plus que les personnes qui composent le segment de la population qui augmente le plus rapidement concerne les plus de 80 ans.

En raison de l’importante augmentation du risque de nouvelles fractures chez les patients ayant subi une première fracture ostéoporotique, il est extrêmement important de se concentrer sur le diagnostic précoce de l’ostéoporose, la mise en évidence des fractures vertébrales incidentes et la prise en charge appropriée des patients atteints d’ostéoporose, notamment ceux présentant un risque élevé de fractures incidentes. Les stratégies adoptées doivent également reposer sur une meilleure mise en oeuvre des directives nationales, sur l’établissement de services de liaison pour fractures (SLF) afin d’identifier les patients présentant un risque élevé, ainsi que sur une meilleure observance du traitement pour améliorer le rapport coût/efficacité des traitements. ■