Editorial N° 123






Michel KOMAJDA,MD, PhD
Department of Cardiology
Pitié Salpêtrière Hospital and University Paris 6
IHU ICAN
Paris, FRANCE

Hospitalization for heart failure: can we prevent it? Can we predict it?


by M. Komajda, France



Heart failure is a common condition associated with poor outcomes. Its prevalence is increasing worldwide for several reasons, including aging of the population, and this situation raises concerns about the growing burden for health care systems. Significant progress has been made in the pharmacological management of chronic heart failure over the last decades; this is due to the introduction of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, β-blockers, angiotensin receptor blockers, mineralocorticoid receptor antagonists, and more recently the If current blocker ivabradine. This has resulted in a significant reduction in heart failure–related mortality. The annual death rate was approximately 20% before the era of ACE inhibitors, whereas in the most recent trials, this rate has been reduced to 5% to 10%. Importantly, this is observed not only in clinical trials, which include selected populations, but also in the general population.1

However, the fact that the impact of modern therapies does not translate into a significant reduction in heart failure–related hospitalizations is a cause for concern. Some publications actually suggest a bidirectional trend in which there is a reduction in mortality and an increase in hospitalizations.2 This is all the more worrisome as the cost of heart failure hospitalizations accounts for approximately 70% of all the expenses incurred in the management of heart failure,3 since heart failure hospitalizations are both lengthy and recurrent. Several explanations can be put forward in order to explain this apparent paradox. First, severely affected patients now survive thanks to modern therapy at the expense of (re)hospitalizations with a particularly critical phase in the first 30 days that follow an index hospitalization. Second, uptitration of lifesaving medications remains suboptimal. In fact, recent surveys suggest that the rate of prescription of the medications recommended by international guidelines has improved, whereas the titration of these drugs is not performed in practice. For instance, a recent survey carried out across European Society of Cardiology countries shows that, overall, only 25% to 30% of patients reach the target recommended dose of β-blockers in real-life situations.4 Multiple comorbidities are frequent in elderly patients with heart failure, and they can result in contraindications or poor tolerance of some of the recommended medications. This is, however, only part of the explanation for the reluctance of health care professionals to uptitrate these treatments in the context of polypharmacy, as complex uptitration schemes also play a significant role. Third, patients who have recently been hospitalized for heart failure decompensation are not appropriately monitored by health care professionals. There is often a gap in follow-up care after discharge and many patients do not see any health care professional (cardiologists, general practitioners, or specialized nurses) at a time when the risk of being rehospitalized for decompensation is extremely high.

In some surveys, less than one-third of patients hospitalized for heart failure were found to have consulted a cardiologist in the first 3 months after discharge.5 This poor coordination is one of the major reasons why titration of lifesaving medications initiated in hospital during the decompensation phase is not continued afterwards. A fundamental issue is, therefore, to find solutions in order to improve this situation.

Better education

In-depth information on the challenges and objectives of the treatment of a chronic condition such as heart failure should target the professionals in charge of its long-term management. This applies particularly to general practitioners who, in many circumstances, are responsible for the uptitration of medications outside the hospital. Here, the role of international guidelines is critical in order to provide clear guidance and information in an abridged version and convince professionals of shifting the primary goal of treatment from symptom relief to improvement of outcomes. Pocket versions of guidelines such as those developed by the European Society of Cardiology are typically appropriate for this.

We have, however, to acknowledge the existence of gaps in evidence in the field of heart failure. In particular, in heart failure with preserved ejection fraction—which represents a growing proportion of heart failure patients—there is scarce evidence of benefits with any cardiovascular drug, and therefore, we cannot provide evidence-based recommendations for these patients. Patient education is also key for success: detailed information on the disease, treatment objectives, warning signals of decompensation, side effects of medications, and dietary requirements should be provided by physicians as well as nurses and nutritionists. This is the best way to make patients aware of the potential mistakes that can lead to decompensation such as poor compliance with medications or excessive sodium intake.

Patient education is often provided individually in an unstructured manner. It is, however, preferable to adopt standardized strategies in specific structures where all the professionals mentioned above can interact with small groups of heart failure patients using visual tools in lay language in order to facilitate communication. Several national programs have been successfully conducted in this way.6 The ultimate goal of this strategy is to transform the relationship between the patient and the health care professional(s) into a partnership where the patient plays an active role.

Better cooperation between health care professionals

Management of heart failure after discharge varies considerably between countries: cardiology departments, internal medicine divisions, and specialized heart failure clinics can all be responsible for coordinating care management as well as private cardiologists, general practitioners, or specialized nurses.

There is, therefore, no unique solution to improve the somewhat fragmented journey of the heart failure patient. However, it appears necessary to develop better communication and coordination between stakeholders. Ideally, this can take place in structured multidisciplinary networks as they have been shown to improve (re)hospitalization rates.

Biomarkers monitoring and telemonitoring

Several studies suggest that serial measurements of natriuretic peptide plasma level can lead to a significant improvement in outcomes. A recent meta-analysis of these studies shows that natriuretic peptide–guided strategies can reduce hospitalizations for heart failure by approximately 25% compared with standards of care.7 Of note, although this natriuretic peptide– guided strategy had beneficial effects on mortality in younger patients <75 years, it did not in those >75 years, who represent the majority of heart failure patients.

Another strategy is to use telemedicine. This generic term covers very different situations, from structured telephone support to remote distance monitoring of biomarkers such as weight, heart rate, blood pressure, oximetry, electrocardiogram, or estimated pulmonary blood pressure through sophisticated implantable devices. The results of published studies show some divergence, but a meta-analysis of these trials suggests nevertheless that telemedicine could improve outcomes and, in particular, reduce heart failure–related hospitalizations.8 In many countries though, integration of this novel approach to classic in-hospital existing structures is unresolved and reimbursement of the time spent by professionals for these activities remains an issue.

Conclusion
In summary, the management of chronic heart failure with reduced ejection fraction has significantly improved the rate of mortality related to this condition. However, the burden of rehospitalizations remains an important issue: it is associated with a very poor quality of life and it puts health care systems under considerable strain. One of the major reasons for this situation is underdosing of recommended medications and insufficient implementation of guidelines. It results from nonmodifiable factors related to patient conditions (age, comorbidities, and related contraindications), but also from the fragmented organization of health care systems. In order to improve the situation we need to recognize that the management of this chronic condition is a continuum and that postdischarge treatment and follow-up are as important as in-hospital management. A better global organization of medical care around the heart failure patient is needed and health economic assessment of new initiatives is warranted in order to select optimal strategies.

This issue of Medicographia reviews all the scientific questions related to the management of heart failure, and in particular, the transition from hospital care to postdischarge management.

References
1. Laribi S, Aouba A, Nikolaou M; GREAT Network. Trends in death attributed to heart failure over the past two decades in Europe. Eur J Heart Fail. 2012;14(3): 234-239.
2. Heidenreich PA, Sahay A, Kapoor JR, Pham MX, Massie B. Divergent trends in survival and readmission following a hospitalization for heart failure in the Veterans Affairs Health care system 2002 to 2006. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5): 362-368.
3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4(3):361-371.
4. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, et al; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA). EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-817.
5. Cohen Solal A, Leurs I, Assyag P, et al; French National College of Cardiologists. Optimization of heart FailUre medical Treatment after hospital discharge according to left ventricUlaR Ejection fraction: the FUTURE survey. Arch Cardiovasc Dis. 2012;105(6-7):355-365.
6. Juillière Y, Jourdain P, Suty-Selton C, et al; ODIN Cohort Participants. Therapeutic patient education and all-cause mortality in patients with chronic heart failure: a propensity analysis. Int J Cardiol. 2013;168(1):388-395.
7. Troughton RW, Frampton CM, Brunner-La Rocca HP, et al. Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(23): 1559-1567.
8. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail. 2011;13(9):1028-1040.



Keywords: heart failure; hospitalization; prevention; postdischarge management

Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : pouvons-nous la prévenir ? Pouvons-nous la prévoir ?


par M. Komajda, France



L’insuffisance cardiaque est une affection fréquente dont l’évolution est défavorable. Sa prévalence augmente à travers le monde pour plusieurs raisons, notamment le vieillissement de la population, et cette situation soulève un certain nombre de problèmes concernant la charge croissante assumée par les systèmes de soins de santé. Des progrès significatifs ont été accomplis dans la prise en charge pharmacologique de l’insuffisance cardiaque chronique au cours des dernières décennies ; cette amélioration est due à la mise sur le marché des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), des bêtabloquants, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et plus récemment de l’ivabradine, un inhibiteur du courant If. D’où une réduction significative de la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque. Le taux de mortalité annuel était d’approximativement 20 % avant l’apparition des IEC, alors que les études les plus récentes ont montré une réduction de ce taux de 5 % à 10 %. Il est important de souligner que ce résultat a été observé non seulement dans les études cliniques, qui portent sur des populations sélectionnées, mais également dans la population générale1.

Cependant, le fait que l’impact des traitements modernes ne se traduise pas en une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque soulève un certain nombre de problèmes. Plusieurs publications suggèrent même une tendance bidirectionnelle, c’est-à-dire une réduction de la mortalité et une augmentation des hospitalisations2. Cette observation est particulièrement préoccupante, car le coût des hospitalisations pour insuffisance cardiaque représente environ 70 % de l’ensemble des dépenses liées à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque3, dans la mesure où les séjours dus à une insuffisance cardiaque sont à la fois longs et récurrents. Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer ce paradoxe apparent. Tout d’abord, les patients sévèrement affectés survivent désormais grâce aux traitements modernes aux dépens de (ré)hospitalisations, une phase particulièrement critique intervenant au cours des 30 premiers jours suivant l’hospitalisation initiale. Ensuite, l’augmentation posologique des médicaments essentiels reste sous optimale. En fait, de récentes enquêtes suggèrent que le taux de prescription des médicaments recommandés par les directives internationales s’est amélioré, mais que l’ajustement posologique de ces médicaments n’est pas effectué en pratique. Par exemple, une étude réalisée récemment dans les pays de la Société Européenne de Cardiologie montre que d’une manière générale, seulement 25 % à 30 % des patients atteignent la dose cible recommandée pour les bêtabloquants en pratique réelle4. Les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque présentent fréquemment de multiples comorbidités qui peuvent entraîner des contre- indications ou une mauvaise tolérance à certains des médicaments recommandés. Cependant, cela n’explique que partiellement les réticences des professionnels de santé à augmenter la posologie de ces traitements dans le contexte d’une polymédicalisation ; en effet, la complexité des schémas d’augmentation posologique peut également jouer un rôle significatif. Ensuite, les patients ayant récemment été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque décompensée ne sont pas surveillés de manière appropriée par les professionnels de santé. Les soins de suivi après la sortie de l’hôpital montrent souvent une discontinuité, et un grand nombre de patients ne consultent aucun professionnel de santé (cardiologue, médecin généraliste ou infirmière spécialisée) au cours d’une période où le risque de réhospitalisation pour décompensation est extrêmement élevé.

Dans certaines études, moins d’un tiers des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque ont consulté un cardiologue au cours des 3 premiers mois ayant suivi la sortie de l’hôpital5. Cette mauvaise coordination est l’une des raisons majeures qui expliquent pourquoi l’augmentation posologique des médicaments essentiels mise en oeuvre à l’hôpital au cours de la phase de décompensation n’est pas poursuivie par la suite. Il est par conséquent fondamental de trouver des solutions permettant d’améliorer cette situation.

Une meilleure formation

Une information approfondie sur les difficultés et les objectifs du traitement d’une affection chronique, comme l’insuffisance cardiaque, doit cibler les professionnels chargés de sa prise en charge à long terme. Cela est particulièrement vrai pour les médecins généralistes qui, dans de nombreuses circonstances, ont la charge de l’augmentation posologique des médicaments lorsque le patient n’est plus hospitalisé. Le rôle des directives internationales est à cet égard essentiel, car elles doivent fournir une orientation claire et des informations concises destinées à convaincre les professionnels de changer l’objectif primaire du traitement, consistant à soulager les symptômes et à améliorer les résultats. Des versions des directives en format poche, comme celles développées par la Société européenne de cardiologie, sont particulièrement adaptées à cette situation.

Nous devons cependant reconnaître que les données sur l’insuffisance cardiaque dont nous disposons présentent certaines lacunes. En particulier, dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée – qui représente une proportion croissante des patients insuffisants cardiaques – peu de bénéfices ont été mis en évidence avec les différents traitements cardio-vasculaires, et il est par conséquent impossible de fournir des recommandations factuelles pour cette population de patients. L’éducation des patients est également essentielle à la réussite : des informations détaillées sur la maladie, les objectifs thérapeutiques, les signaux d’alerte d’une décompensation, les effets indésirables des médicaments et les recommandations alimentaires doivent être délivrés par les médecins, ainsi que par les infirmières et les nutritionnistes. C’est la meilleure manière de faire prendre conscience aux patients que certaines erreurs éventuelles peuvent conduire à une décompensation, par exemple une mauvaise observance du traitement médicamenteux ou une consommation excessive de sodium.

L’éducation des patients est souvent délivrée individuellement de manière non structurée. Il serait pourtant préférable d’adopter des stratégies standardisées dans des structures spécifiques, où tous les professionnels mentionnés ci-dessus pourraient interagir avec de petits groupes de patients insuffisants cardiaques, en utilisant des outils visuels dans un langage simple destinés à faciliter la communication. Plusieurs programmes nationaux ont été menés avec succès dans cet esprit6. L’objectif ultime de cette stratégie est de transformer la relation entre le patient et le ou les professionnels de santé en un partenariat dans lequel le patient joue un rôle actif.

Une meilleure coopération entre les professionnels de santé

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque après la fin de l’hospitalisation est extrêmement variable selon les pays : les services de cardiologie, les services de médecine interne et les cliniques spécialisées dans l’insuffisance cardiaque sont tous susceptibles d’assumer la responsabilité de la coordination des soins, de même que les cardiologues privés, les médecins généralistes ou les infirmières spécialisées. Il n’existe donc aucune solution unique permettant d’améliorer le parcours quelque peu fragmenté du patient insuffisant cardiaque. Cependant, il apparaît nécessaire de développer une meilleure communication et une coordination efficace entre les différents intervenants. Dans l’idéal, cela pourrait être mis en oeuvre dans des réseaux multidisciplinaires structurés, dans la mesure où il a été démontré qu’ils amélioraient les taux de (ré)hospitalisation.

Surveillance et télésurveillance des biomarqueurs

Plusieurs études suggèrent que des mesures en série des concentrations plasmatiques de peptide natriurétique pourraient entraîner une amélioration significative des résultats. Une récente méta-analyse de ces études a montré que les stratégies guidées par le peptide natriurétique permettaient de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque d’environ 25 %, par rapport aux soins standard7. Il faut souligner que cette stratégie guidée par le peptide natriurétique a des effets bénéfiques sur la mortalité des patients âgés de moins de 75 ans, mais non chez ceux âgés de plus de 75 ans, qui représentent pourtant la majorité des patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Une autre stratégie repose sur l’utilisation de la télémédecine. Ce terme général peut recouvrir des situations très variables, pouvant aller d’un soutien téléphonique structuré à une surveillance à distance des biomarqueurs, notamment le poids, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, l’oxymétrie, l’électrocardiogramme ou la pression artérielle pulmonaire estimée à l’aide de dispositifs implantables sophistiqués. Les résultats des études publiées montrent certaines divergences, mais une méta-analyse de ces études suggère néanmoins que la télémédecine pourrait améliorer les résultats et, en particulier, réduire les hospitalisations liées à une insuffisance cardiaque8. Toutefois, dans de nombreux pays, l’intégration de cette nouvelle approche aux structures existantes d’hospitalisation classiques n’est pas résolue, et le remboursement du temps passé par les professionnels pour ces activités constitue toujours un problème.

Conclusion

En résumé, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique avec réduction de la fraction d’éjection a significativement amélioré le taux de mortalité lié à cette affection. Cependant, la charge des réhospitalisations constitue toujours un problème important : elle est associée à une qualité de vie très dégradée et elle exerce une charge considérable sur les systèmes de soins de santé. L’une des principales raisons de cet état de fait est le sous-dosage des médicaments recommandés et la mise en oeuvre insuffisante des directives. Les raisons proviennent de facteurs non modifiables liés aux patients (âge, comorbidités et leurs contre-indications inhérentes), mais également de l’organisation fragmentée des systèmes de soins de santé. Afin d’améliorer cette situation, nous avons besoin de reconnaître que la prise en charge de cette affection chronique suit un continuum, et que le traitement et le suivi post-hospitalisation sont aussi importants que la prise en charge hospitalière. Une meilleure organisation globale des soins médicaux centrés sur le patient insuffisant cardiaque est nécessaire, et une évaluation pharmacoéconomique des nouvelles initiatives doit être effectuée pour sélectionner les stratégies optimales.

Ce numéro de Medicographia passe en revue l’ensemble des questions scientifiques liées à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et, plus particulièrement, la transition entre les soins hospitaliers et la prise en charge du patient après sa sortie de l’hôpital.


Mots clés : insuffisance cardiaque ; hospitalisation ; prévention ; prise en charge après la sortie de l’hôpital